Comment fonctionnent les interactions médicamenteuses, et comment en lire une
Une interaction désigne tout cas où une substance modifie l'action d'une autre dans votre organisme. La plupart sont prévisibles, beaucoup sont gérables et quelques-unes sont dangereuses. Ce guide explique les mécanismes, la manière dont la notice FDA les décrit et la façon de donner suite à un résultat du vérificateur d'interactions.
Les quatre façons dont les médicaments entrent en conflit
Les pharmaciens classent les interactions par mécanisme, car le mécanisme indique ce qu'il faut faire. Il y en a quatre à connaître.
1. Métabolisme : un médicament modifie la vitesse d'élimination d'un autre
La plupart des médicaments sont dégradés par des enzymes du foie de la famille du cytochrome P450. Les noms que vous verrez dans les notices, CYP3A4, CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19 et CYP1A2, désignent chacune de ces enzymes. Un médicament qui inhibe une enzyme ralentit l'élimination de tous les autres médicaments que cette enzyme prend en charge, si bien que leurs taux sanguins augmentent. La clarithromycine, le kétoconazole et le ritonavir sont de puissants inhibiteurs du CYP3A4 ; c'est pourquoi l'association clarithromycine et simvastatine est contre-indiquée : les taux de simvastatine grimpent jusqu'à ce que la destruction musculaire devienne un risque réel. Un médicament qui induit une enzyme fait l'inverse. La rifampicine, la carbamazépine, la phénytoïne et le millepertuis accélèrent l'élimination et peuvent faire que les contraceptifs oraux, les médicaments antirejet de greffe et les fluidifiants sanguins cessent d'agir sans que rien ne le signale.
2. Absorption : une substance empêche une autre de pénétrer dans l'organisme
Des minéraux comme le calcium, le fer, le magnésium et le zinc se lient à certains médicaments dans l'intestin et les entraînent hors de l'organisme sans qu'ils soient absorbés. C'est ce qui explique les interactions calcium et lévothyroxine, antiacides et ciprofloxacine, ou produits laitiers et tétracyclines. Les médicaments qui réduisent l'acidité modifient le pH de l'estomac, ce qui compte pour les médicaments qui ont besoin d'acide pour se dissoudre. Les interactions d'absorption se règlent généralement par les horaires de prise : la notice indiquera d'espacer les prises de deux à quatre heures.
3. Effets additifs : deux médicaments agissent dans le même sens
Deux sédatifs provoquent plus de sédation que chacun pris seul. Deux médicaments qui augmentent la sérotonine peuvent faire basculer dans le syndrome sérotoninergique ; c'est pourquoi l'association sertraline et tramadol fait l'objet d'une mise en garde dans les deux notices. Deux médicaments qui augmentent le potassium, comme un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) et un supplément de potassium, peuvent l'élever suffisamment pour perturber le rythme cardiaque. Deux médicaments qui allongent l'intervalle QT multiplient le risque d'arythmie dangereuse. Ce sont des interactions pharmacodynamiques : rien ne change dans les taux sanguins, les effets s'additionnent simplement.
4. Effets opposés : un médicament annule l'effet d'un autre
Les AINS comme l'ibuprofène atténuent l'effet des IEC sur la baisse de la pression artérielle et peuvent mettre les reins à l'épreuve lorsqu'ils leur sont associés, ce que décrivent les pages ibuprofène et lisinopril. La vitamine K s'oppose directement à l'action de la warfarine. Les décongestionnants augmentent la pression artérielle que les antihypertenseurs cherchent à faire baisser.
Comment les notices FDA décrivent les interactions
Chaque médicament sur ordonnance vendu aux États-Unis possède une notice de prescription approuvée par la FDA, et cette notice est la source première sur laquelle s'appuient en définitive toutes les bases de données d'interactions, y compris celle-ci. Les interactions y figurent à quatre endroits, et l'emplacement d'une mention indique à quel point le fabricant et la FDA la prennent au sérieux.
| Rubrique de la notice | Ce qu'elle signifie | Classement sur ce site |
|---|---|---|
| Mise en garde encadrée | Les risques les plus graves, imprimés dans un encadré noir en tête de la notice. L'association d'opioïdes et de benzodiazépines y figure. | Majeure |
| Contre-indications | Situations dans lesquelles le médicament ne doit pas être utilisé du tout, y compris certaines associations médicamenteuses précises. | Majeure |
| Mises en garde et précautions | Risques graves qui nécessitent une surveillance ou une modification de la façon d'utiliser le médicament. | Majeure si le texte dit d'éviter l'association ou la dit non recommandée ; sinon Modérée |
| Interactions médicamenteuses | La liste complète, y compris les paires qui ne demandent qu'un léger ajustement de dose et celles qui ont été étudiées et jugées sans importance. | Majeure, Modérée, Mineure ou Aucune interaction significative, selon la formulation |
La notice décrit les interactions de deux manières : en nommant le médicament (« kétoconazole ») ou en nommant la classe (« inhibiteurs puissants du CYP3A4 »). Les mentions de classe s'appliquent à tous les membres de la classe ; c'est pourquoi une notice de lisinopril qui mentionne les « AINS » constitue une preuve aussi bien pour l'ibuprofène que pour le naproxène et le célécoxib. Ce site repère les deux types de mention et vous indique lequel il a trouvé.
Les associations que les pharmaciens surveillent le plus
Certaines paires reviennent si souvent, et comptent tellement, qu'elles méritent d'être connues par cœur. Chacune dispose d'une page qui cite les termes de la notice.
| Association | Mécanisme | Pourquoi c'est important |
|---|---|---|
| Opioïde + benzodiazépine | Additif | Sédation profonde et ralentissement de la respiration ; une mise en garde encadrée pour les deux classes. |
| Warfarine + aspirine ou AINS | Additif | Le risque de saignement augmente ; la notice de la warfarine énumère des dizaines de médicaments qui modifient l'INR. |
| IEC ou ARA II + potassium | Additif | Hyperkaliémie, qui peut provoquer des troubles dangereux du rythme cardiaque. Les substituts du sel comptent aussi. |
| ISRS + tramadol ou triptans | Additif | Syndrome sérotoninergique : agitation, fièvre, accélération du rythme cardiaque, contractions musculaires. |
| Statine + inhibiteur du CYP3A4 | Métabolisme | Les taux de statine sont multipliés plusieurs fois ; atteinte musculaire et, rarement, insuffisance rénale. |
| Millepertuis + presque tout | Métabolisme | Induit le CYP3A4 et la glycoprotéine P ; abaisse les taux des contraceptifs, des médicaments antirejet de greffe et des antidépresseurs. |
| Lévothyroxine + calcium ou fer | Absorption | La dose de médicament thyroïdien cesse d'agir sans que rien ne le signale, sauf si les prises sont espacées de quatre heures. |
| Alcool + metformine, sédatifs ou paracétamol | Mixte | Respectivement acidose lactique, sédation excessive et lésions du foie. |
Ce qu'un niveau de gravité vous dit, et ce qu'il ne vous dit pas
Les niveaux de gravité décrivent les termes de la notice, pas votre organisme. Une alerte Majeure signifie que l'association est contre-indiquée ou que la notice dit de l'éviter, mais de nombreuses paires Majeures sont prescrites ensemble à dessein, sous surveillance : la warfarine avec un antibiotique pendant une semaine, un opioïde avec une benzodiazépine en soins palliatifs. Une alerte Mineure peut tout de même compter si l'une des doses est élevée ou si vos reins éliminent lentement les médicaments. Et une paire pour laquelle rien n'est documenté n'est pas une paire dont la sécurité est prouvée. Les notices sont rédigées par les fabricants pour couvrir les études qu'ils ont menées ; un médicament récent ou une association inhabituelle peut tout simplement n'avoir jamais été testé.
Trois éléments modifient le déroulement de toute interaction : la dose (l'interaction entre le fluconazole et une statine dépend de la dose des deux côtés), les horaires de prise (espacer les prises règle la plupart des interactions d'absorption et aucune des interactions métaboliques) et votre propre physiologie (l'âge, la fonction rénale, la fonction hépatique et la génétique font tous pencher la balance). Seul un professionnel de santé disposant de votre dossier peut les évaluer.
Que faire d'un résultat
- N'arrêtez pas un médicament de vous-même. Arrêter brutalement un fluidifiant sanguin, un antiépileptique ou un bêtabloquant peut être plus dangereux que l'interaction qui vous inquiète.
- Lisez la phrase citée. La notice indique souvent directement la solution : surveiller, réduire la dose, espacer les prises de deux heures ou éviter totalement l'association. Notez ce qu'elle dit.
- Apportez la liste complète à un pharmacien. Incluez les compléments alimentaires, les antidouleurs occasionnels et l'alcool. Vérifier les interactions est le métier des pharmaciens, et ce conseil est gratuit dans la plupart des pharmacies.
- Renseignez-vous sur les horaires de prise et la surveillance. De nombreuses interactions se gèrent par une analyse de sang ou un changement d'horaires plutôt que par un remplacement.
- Revérifiez dès que quelque chose change. Un nouvel antibiotique, un nouveau complément alimentaire ou une augmentation de dose peut créer une interaction qui n'existait pas le mois dernier. Le vérificateur conserve votre liste dans votre navigateur : une nouvelle vérification ne prend que quelques secondes.
Les compléments alimentaires, les aliments et l'alcool comptent aussi
Environ un quart des mises en garde d'interaction figurant dans les notices des médicaments sur ordonnance ne concernent pas d'autres médicaments sur ordonnance. L'alcool apparaît dans des centaines de notices. Le jus de pamplemousse bloque le CYP3A4 dans la paroi intestinale pendant un jour ou plus. Les légumes verts à feuilles contiennent assez de vitamine K pour faire varier l'INR sous warfarine. Comme les compléments alimentaires n'ont pas de notice FDA qui leur soit propre, ce site associe le texte des notices de médicaments à des règles issues du NIH Office of Dietary Supplements et du NCCIH, et cite la fiche d'information dont provient chaque règle. Parcourez-les sur la page compléments alimentaires, aliments et alcool.
D'où viennent ces informations
Chaque citation de ce site est tirée de la notice de prescription de la FDA telle qu'elle est publiée par openFDA et DailyMed, deux sources du gouvernement des États-Unis qui relèvent du domaine public. La notice utilisée pour chaque médicament, sa date d'entrée en vigueur et un lien vers le document complet figurent sur chaque page. La méthode, et ses limites connues, sont décrites sur la page À propos.
Ceci n'est pas un avis médical. Ce guide fournit des informations générales sur le fonctionnement des interactions. Il ne peut pas tenir compte de vos doses, de vos problèmes de santé ni de vos autres médicaments. Parlez-en à un pharmacien ou à un prescripteur avant tout changement.